notícies

El trasplantament de pulmó és el tractament acceptat per a la malaltia pulmonar avançada. En les últimes dècades, el trasplantament de pulmó ha fet progressos notables en el cribratge i l'avaluació dels receptors de trasplantaments, la selecció, la preservació i l'assignació de pulmons de donants, les tècniques quirúrgiques, el maneig postoperatori, el maneig de complicacions i la immunosupressió.

En més de 60 anys, el trasplantament de pulmó ha evolucionat d'un tractament experimental al tractament estàndard acceptat per a malalties pulmonars potencialment mortals. Malgrat problemes comuns com la disfunció primària de l'empelt, la disfunció pulmonar crònica del trasplantament (CLAD), l'augment del risc d'infeccions oportunistes, el càncer i els problemes de salut crònics relacionats amb la immunosupressió, hi ha la promesa de millorar la supervivència i la qualitat de vida dels pacients mitjançant la selecció del receptor adequat. Tot i que els trasplantaments de pulmó són cada cop més comuns a tot el món, el nombre d'operacions encara no s'està mantenint al dia amb la creixent demanda. Aquesta revisió se centra en l'estat actual i els avenços recents en el trasplantament de pulmó, així com en les oportunitats futures per a la implementació efectiva d'aquesta teràpia desafiant però potencialment transformadora.

Avaluació i selecció de possibles destinataris
Com que els pulmons de donant adequats són relativament escassos, els centres de trasplantament tenen l'obligació ètica d'assignar òrgans de donant als possibles receptors que tenen més probabilitats d'obtenir un benefici net del trasplantament. La definició tradicional d'aquests possibles receptors és que tenen un risc estimat superior al 50% de morir per malaltia pulmonar en un termini de 2 anys i una probabilitat superior al 80% de sobreviure 5 anys després del trasplantament, assumint que els pulmons trasplantats són completament funcionals. Les indicacions més comunes per al trasplantament de pulmó són la fibrosi pulmonar, la malaltia pulmonar obstructiva crònica, la malaltia vascular pulmonar i la fibrosi quística. Els pacients són derivats en funció de la disminució de la funció pulmonar, la disminució de la funció física i la progressió de la malaltia malgrat l'ús màxim de medicació i teràpies quirúrgiques; també es consideren altres criteris específics de la malaltia. Els reptes pronòstics donen suport a estratègies de derivació primerenca que permeten un millor assessorament risc-benefici per millorar la presa de decisions compartida informada i l'oportunitat de canviar les possibles barreres a l'èxit dels resultats del trasplantament. L'equip multidisciplinari avaluarà la necessitat d'un trasplantament de pulmó i el risc del pacient de patir complicacions postrasplantament a causa de l'ús d'immunosupressors, com ara el risc d'infeccions potencialment mortals. La detecció de la disfunció d'òrgans extrapulmonars, la condició física, la salut mental, la immunitat sistèmica i el càncer és fonamental. Les avaluacions específiques de les artèries coronàries i cerebrals, la funció renal, la salut òssia, la funció esofàgica, la capacitat psicosocial i el suport social són fonamentals, alhora que es té cura de mantenir la transparència per evitar desigualtats a l'hora de determinar l'idoneïtat per al trasplantament.

Els factors de risc múltiples són més nocius que els factors de risc individuals. Les barreres tradicionals per al trasplantament inclouen l'edat avançada, l'obesitat, els antecedents de càncer, les malalties crítiques i les malalties sistèmiques concomitants, però aquests factors han estat qüestionats recentment. L'edat dels receptors augmenta constantment i, el 2021, el 34% dels receptors als Estats Units tindran més de 65 anys, cosa que indica un èmfasi creixent en l'edat biològica per sobre de l'edat cronològica. Ara, a més de la distància a peu de sis minuts, sovint hi ha una avaluació més formal de la fragilitat, centrada en les reserves físiques i les respostes esperades als factors d'estrès. La fragilitat s'associa amb mals resultats després del trasplantament de pulmó, i la fragilitat sol estar associada amb la composició corporal. Els mètodes per calcular l'obesitat i la composició corporal continuen evolucionant, centrant-se menys en l'IMC i més en el contingut de greix i la massa muscular. S'estan desenvolupant eines que prometen quantificar la vacil·lació, l'oligomiosi i la resiliència per predir millor la capacitat de recuperació després del trasplantament de pulmó. Amb la rehabilitació pulmonar preoperatòria, és possible modificar la composició i la debilitació corporal, millorant així els resultats.

En el cas de malalties crítiques agudes, determinar l'abast de la debilitació i la capacitat de recuperació és particularment difícil. Els trasplantaments en pacients que reben ventilació mecànica eren anteriorment poc freqüents, però ara són cada cop més comuns. A més, l'ús del suport vital extracorpori com a tractament de transició previ al trasplantament ha augmentat en els darrers anys. Els avenços en la tecnologia i l'accés vascular han permès que pacients conscients i acuradament seleccionats que se sotmeten a suport vital extracorpori puguin participar en procediments de consentiment informat i rehabilitació física, i aconseguir resultats després del trasplantament similars als dels pacients que no van requerir suport vital extracorpori abans del trasplantament.
La malaltia sistèmica concomitant es considerava anteriorment una contraindicació absoluta, però ara s'ha d'avaluar específicament el seu impacte en els resultats postrasplantament. Atès que la immunosupressió relacionada amb el trasplantament augmenta la probabilitat de recurrència del càncer, les directrius anteriors sobre les malalties malignes preexistents emfatitzaven el requisit que els pacients haguessin estat lliures de càncer durant cinc anys abans de ser inclosos a la llista d'espera de trasplantament. Tanmateix, a mesura que les teràpies contra el càncer es tornen més efectives, ara es recomana avaluar la probabilitat de recurrència del càncer de manera específica per a cada pacient. Tradicionalment, la malaltia autoimmune sistèmica s'ha considerat contraindicada, una visió problemàtica perquè la malaltia pulmonar avançada tendeix a limitar l'esperança de vida d'aquests pacients. Les noves directrius recomanen que el trasplantament de pulmó hagi d'anar precedit d'una avaluació i un tractament de la malaltia més específics per reduir les manifestacions de la malaltia que poden afectar negativament els resultats, com ara els problemes esofàgics associats amb l'esclerodèrmia.
Els anticossos circulants contra subclasses específiques d'HLA poden fer que alguns receptors potencials siguin al·lèrgics a òrgans donadors específics, la qual cosa resulta en temps d'espera més llargs, una probabilitat reduïda de trasplantament, rebuig agut d'òrgans i un risc elevat de CLAD. Tanmateix, alguns trasplantaments entre anticossos de receptors candidats i tipus de donants han aconseguit resultats similars amb règims de dessensibilització preoperatoris, com ara l'intercanvi plasmàtic, la immunoglobulina intravenosa i la teràpia amb cèl·lules B.

Selecció i aplicació del pulmó del donant
La donació d'òrgans és un acte altruista. Obtenir el consentiment del donant i respectar la seva autonomia són els factors ètics més importants. Els pulmons del donant poden patir danys per traumatismes toràcics, RCP, aspiració, embòlia, lesions o infeccions relacionades amb el ventilador o lesions neurogèniques, per la qual cosa molts pulmons de donants no són aptes per al trasplantament. ISHLT (Societat Internacional de Trasplantament de Cor i Pulmó)
El trasplantament de pulmó defineix els criteris de donant generalment acceptats, que varien d'un centre de trasplantament a un altre. De fet, molt pocs donants compleixen els criteris "ideals" per a la donació de pulmons (Figura 2). S'ha aconseguit una major utilització dels pulmons del donant mitjançant la relaxació dels criteris del donant (és a dir, donants que no compleixen els estàndards ideals convencionals), una avaluació acurada, una cura activa del donant i una avaluació in vitro (Figura 2). Un historial de tabaquisme actiu per part del donant és un factor de risc per a la disfunció primària de l'empelt en el receptor, però el risc de mort per l'ús d'aquests òrgans és limitat i s'ha de ponderar contra les conseqüències de mortalitat d'una llarga espera per a un pulmó de donant d'una persona que no ha fumat mai. L'ús de pulmons de donants més grans (majors de 70 anys) que han estat rigorosament seleccionats i no tenen altres factors de risc pot aconseguir resultats de supervivència i funció pulmonar del receptor similars als dels donants més joves.

L'atenció adequada per a múltiples donants d'òrgans i la consideració de la possible donació de pulmons són essencials per garantir que els pulmons del donant tinguin una alta probabilitat de ser aptes per al trasplantament. Si bé pocs dels pulmons que es proporcionen actualment compleixen la definició tradicional d'un pulmó de donant ideal, relaxar els criteris més enllà d'aquests criteris tradicionals podria conduir a una utilització reeixida dels òrgans sense comprometre els resultats. Els mètodes estandarditzats de preservació pulmonar ajuden a protegir la integritat de l'òrgan abans que s'implanti al receptor. Els òrgans es poden transportar a centres de trasplantament en diferents condicions, com ara la preservació criostàtica o la perfusió mecànica a hipotèrmia o temperatura corporal normal. Els pulmons que no es consideren aptes per al trasplantament immediat es poden avaluar més objectivament i es poden tractar amb perfusió pulmonar in vitro (EVLP) o conservar durant períodes de temps més llargs per superar les barreres organitzatives al trasplantament. El tipus de trasplantament de pulmó, el procediment i el suport intraoperatori depenen de les necessitats del pacient i de l'experiència i les preferències del cirurgià. Per als possibles receptors de trasplantament de pulmó la malaltia dels quals es deteriora dràsticament mentre esperen un trasplantament, el suport vital extracorpori es pot considerar com a tractament transitori previ al trasplantament. Les complicacions postoperatòries primerenques poden incloure sagnat, obstrucció de les vies respiratòries o anastomosi vascular i infecció de la ferida. El dany al nervi frènic o vague del pit pot provocar altres complicacions, que afecten la funció del diafragma i el buidatge gàstric, respectivament. El pulmó del donant pot tenir una lesió pulmonar aguda precoç després de la implantació i la reperfusió, és a dir, una disfunció primària de l'empelt. És significatiu classificar i tractar la gravetat de la disfunció primària de l'empelt, que s'associa amb un alt risc de mort prematura. Com que el dany pulmonar potencial del donant es produeix poques hores després de la lesió cerebral inicial, el maneig pulmonar ha d'incloure una configuració de ventilació adequada, reexpansió alveolar, broncoscòpia i aspiració i rentat (per a la presa de mostres de cultius), maneig de fluids del pacient i ajust de la posició del pit. ABO significa grup sanguini A, B, AB i O, CVP significa pressió venosa central, DCD significa pulmó de donant de mort cardíaca, ECMO significa oxigenació per membrana extracorpòria, EVLW significa aigua pulmonar extravascular, PaO2/FiO2 significa la relació entre la pressió parcial d'oxigen arterial i la concentració d'oxigen inhalat i PEEP significa pressió positiva al final de l'espiració. PiCCO representa el cabal cardíac de la forma d'ona de l'índex de pols.
En alguns països, l'ús de pulmó de donant controlat (DCD) ha augmentat fins al 30-40% en pacients amb mort cardíaca, i s'han aconseguit taxes similars de rebuig agut d'òrgans, CLAD i supervivència. Tradicionalment, s'han d'evitar els òrgans de donants infectats per virus infecciosos per al trasplantament a receptors no infectats; en els darrers anys, però, els fàrmacs antivirals que actuen directament contra el virus de l'hepatitis C (VHC) han permès trasplantar amb seguretat pulmons de donant positius per al VHC a receptors negatius per al VHC. De la mateixa manera, els pulmons de donant positius per al virus de la immunodeficiència humana (VIH) es poden trasplantar a receptors VIH positius, i els pulmons de donant positius per al virus de l'hepatitis B (VHB) es poden trasplantar a receptors que han estat vacunats contra el VHB i a aquells que són immunes. Hi ha hagut informes de trasplantaments de pulmó de donants infectats actius o prèviament per SARS-CoV-2. Necessitem més proves per determinar la seguretat d'infectar els pulmons de donants amb virus infecciosos per al trasplantament.
A causa de la complexitat d'obtenir múltiples òrgans, és difícil avaluar la qualitat dels pulmons del donant. L'ús d'un sistema de perfusió pulmonar in vitro per a l'avaluació permet una avaluació més detallada de la funció pulmonar del donant i el potencial de reparar-la abans del seu ús (Figura 2). Com que el pulmó del donant és altament susceptible a lesions, el sistema de perfusió pulmonar in vitro proporciona una plataforma per a l'administració de teràpies biològiques específiques per reparar el pulmó del donant danyat (Figura 2). Dos assajos aleatoris han demostrat que la perfusió pulmonar in vitro a temperatura corporal normal de pulmons del donant que compleixen els criteris convencionals és segura i que l'equip de trasplantament pot allargar el temps de preservació d'aquesta manera. S'ha informat que la preservació dels pulmons del donant a una hipotèrmia més alta (de 6 a 10 °C) en lloc de 0 a 4 °C sobre gel millora la salut mitocondrial, redueix el dany i millora la funció pulmonar. Per a trasplantaments semiselectius de dia, s'ha informat que la preservació nocturna més llarga aconsegueix bons resultats posttrasplantament. Actualment està en marxa un gran assaig de seguretat no inferior que compara la preservació a 10 °C amb la criopreservació estàndard (número de registre NCT05898776 a ClinicalTrials.gov). Cada cop hi ha més gent que promogui la recuperació oportuna d'òrgans a través de centres d'atenció multidonant i que millori la funció dels òrgans a través de centres de reparació d'òrgans, de manera que es puguin utilitzar òrgans de millor qualitat per al trasplantament. L'impacte d'aquests canvis en l'ecosistema del trasplantament encara s'està avaluant.
Per tal de preservar els òrgans DCD controlables, la perfusió local a temperatura corporal normal in situ mitjançant oxigenació per membrana extracorpòria (ECMO) es pot utilitzar per avaluar la funció dels òrgans abdominals i donar suport a l'adquisició i preservació directes d'òrgans toràcics, inclosos els pulmons. L'experiència amb el trasplantament de pulmó després de la perfusió local a temperatura corporal normal al tòrax i l'abdomen és limitada i els resultats són mixtos. Hi ha la preocupació que aquest procediment pugui causar danys als donants difunts i violar els principis ètics bàsics de l'extracció d'òrgans; per tant, la perfusió local a temperatura corporal normal encara no està permesa en molts països.

Càncer
La incidència de càncer en la població després d'un trasplantament de pulmó és més alta que en la població general, i el pronòstic tendeix a ser dolent, representant el 17% de les morts. El càncer de pulmó i la malaltia limfoproliferativa posttrasplantament (PTLD) són les causes més comunes de mort relacionada amb el càncer. La immunosupressió a llarg termini, els efectes del tabaquisme previ o el risc de malaltia pulmonar subjacent condueixen al risc de desenvolupar càncer de pulmó en el propi pulmó del receptor d'un sol pulmó, però en casos rars, també es pot produir càncer de pulmó subclínic transmès per donant en pulmons trasplantats. El càncer de pell no melanoma és el càncer més comú entre els receptors de trasplantaments, per la qual cosa és essencial un control regular del càncer de pell. La PTLD de cèl·lules B causada pel virus d'Epstein-Barr és una causa important de malaltia i mort. Tot i que la PTLD es pot resoldre amb una immunosupressió mínima, normalment es requereix una teràpia dirigida a cèl·lules B amb rituximab, quimioteràpia sistèmica o ambdues.
Supervivència i resultats a llarg termini
La supervivència després del trasplantament de pulmó continua sent limitada en comparació amb altres trasplantaments d'òrgans, amb una mitjana de 6,7 anys, i s'han fet pocs progressos en els resultats a llarg termini dels pacients durant tres dècades. No obstant això, molts pacients van experimentar millores significatives en la qualitat de vida, l'estat físic i altres resultats reportats pels pacients; Per tal de dur a terme una avaluació més completa dels efectes terapèutics del trasplantament de pulmó, cal prestar més atenció als resultats reportats per aquests pacients. Una necessitat clínica important no satisfeta és abordar la mort del receptor per complicacions fatals del fracàs retardat de l'empelt o la immunosupressió prolongada. Per als receptors de trasplantament de pulmó, s'ha de proporcionar una atenció activa a llarg termini, que requereix treball en equip per protegir la salut general del receptor mitjançant el seguiment i el manteniment de la funció de l'empelt, d'una banda, la minimització dels efectes adversos de la immunosupressió i el suport a la salut física i mental del receptor, de l'altra (Figura 1).
Direcció futura
El trasplantament de pulmó és un tractament que ha avançat molt en poc temps, però que encara no ha assolit tot el seu potencial. L'escassetat de pulmons de donants adequats continua sent un repte important, i encara s'estan desenvolupant nous mètodes per avaluar i cuidar els donants, tractar i reparar els pulmons dels donants i millorar la preservació dels donants. Cal millorar les polítiques d'assignació d'òrgans millorant la coincidència entre donants i receptors per augmentar encara més els beneficis nets. Hi ha un interès creixent en diagnosticar el rebuig o la infecció mitjançant diagnòstics moleculars, especialment amb ADN lliure derivat del donant, o en guiar la minimització de la immunosupressió; no obstant això, la utilitat d'aquests diagnòstics com a complement dels mètodes actuals de monitorització clínica d'empelts encara està per determinar.
El camp del trasplantament de pulmó s'ha desenvolupat mitjançant la formació de consorcis (per exemple, el número de registre de ClinicalTrials.gov, NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org). La manera de treballar conjuntament ajudarà en la prevenció i el tractament de la disfunció primària de l'empelt, la previsió de la CLAD, el diagnòstic precoç i els punts interns (endotipificació), el refinament de la síndrome. S'han fet progressos més ràpids en l'estudi de la disfunció primària de l'empelt, el rebuig mediat per anticossos, l'ALAD i els mecanismes de la CLAD. Minimitzar els efectes secundaris i reduir el risc d'ALAD i CLAD mitjançant una teràpia immunosupressora personalitzada, així com definir els resultats centrats en el pacient i incorporar-los a les mesures de resultats, serà clau per millorar l'èxit a llarg termini del trasplantament de pulmó.