A mesura que augmenten els reptes professionals, els problemes de relació i les pressions socials, la depressió pot persistir. En el cas dels pacients tractats amb antidepressius per primera vegada, menys de la meitat aconsegueixen una remissió sostinguda. Les directrius sobre com triar un fàrmac després que un segon tractament antidepressiu fracassi difereixen, cosa que suggereix que, si bé hi ha molts fàrmacs disponibles, hi ha poca diferència entre ells. D'aquests fàrmacs, hi ha la major evidència de suport a l'augment dels antipsicòtics atípics.
En l'experiment més recent, es presenten les dades de l'experiment ESCAPE-TRD. L'assaig va incloure 676 pacients amb depressió que no van respondre significativament a almenys dos antidepressius i que encara prenien inhibidors selectius de la recaptació de serotonina o inhibidors de la recaptació de serotonina-norepinefrina, com ara venlafaxina o duloxetina; L'objectiu de l'assaig era comparar l'eficàcia de l'esprai nasal d'esketamina amb la quetiapina d'alliberament sostingut. El criteri d'avaluació principal va ser la remissió a les 8 setmanes després de l'aleatorització (resposta a curt termini), i el criteri d'avaluació secundari clau va ser l'absència de recurrència a les 32 setmanes després de la remissió a les 8 setmanes.
Els resultats van mostrar que cap dels dos fàrmacs va mostrar una eficàcia particularment bona, però l'esprai nasal d'esketamina va ser lleugerament més eficaç (27,1% vs. 17,6%) (Figura 1) i va tenir menys efectes adversos que van portar a la interrupció del tractament de l'assaig. L'eficàcia d'ambdós fàrmacs va augmentar amb el temps: a la setmana 32, el 49% i el 33% dels pacients dels grups d'esprai nasal d'esketamina i quetiapina d'alliberament sostingut havien aconseguit la remissió, i el 66% i el 47% havien respost al tractament, respectivament (Figura 2). Hi va haver molt poques recaigudes entre les setmanes 8 i 32 en ambdós grups de tractament.
Una característica destacable de l'estudi va ser que els pacients que van abandonar l'assaig van ser avaluats com a tenir un mal resultat (és a dir, agrupats amb pacients la malaltia dels quals no estava en remissió o havia recaigut). Una proporció més alta de pacients van interrompre el tractament en el grup de quetiapina que en el grup d'esketamina (40% vs. 23%), un resultat que pot reflectir la durada més curta dels efectes secundaris de mareig i separació associats amb l'esprai nasal d'esketamina i la durada més llarga de la sedació i l'augment de pes associats amb l'alliberament sostingut de quetiapina.
Va ser un assaig obert, és a dir, els pacients sabien quin tipus de fàrmac estaven prenent. Els avaluadors que van dur a terme les entrevistes clíniques per determinar les puntuacions de l'escala de valoració de la depressió de Montgomery-Eisenberg eren metges locals, no personal remot. Hi ha una manca de solucions perfectes per al greu biaix de cegament i anticipació que es pot produir en els assajos de fàrmacs amb efectes psicoactius a curt termini. Per tant, cal publicar dades sobre els efectes dels fàrmacs sobre la funció física i la qualitat de vida per garantir que la diferència observada en l'eficàcia no sigui només un efecte placebo, sinó també que la diferència sigui clínicament significativa.
Una paradoxa important d'aquests assajos és que els antidepressius semblen provocar un deteriorament sobtat de l'estat d'ànim i augmentar les tendències suïcides en un nombre reduït de pacients. SUSTAIN 3 és un estudi d'extensió obert a llarg termini de l'assaig de fase 3 SUSTAIN, en el qual es va trobar que un seguiment acumulat de 2.769 pacients (el 4,3%) havia experimentat un esdeveniment advers psiquiàtric greu després d'anys. Tanmateix, segons les dades de l'assaig ESCAPE-TRD, una proporció similar de pacients dels grups d'esketamina i quetiapina van experimentar esdeveniments adversos psiquiàtrics greus.
L'experiència pràctica amb l'esprai nasal d'esketamina també és encoratjadora. La cistitis i el deteriorament cognitiu continuen sent riscos teòrics més que no pas reals. De la mateixa manera, com que els esprais nasals s'han d'administrar de forma ambulatòria, es pot prevenir l'ús excessiu, cosa que també millora les possibilitats de revisions periòdiques. Fins ara, la combinació de ketamina racèmica o altres fàrmacs que es puguin utilitzar de manera indeguda durant l'ús de l'esprai nasal d'esketamina és poc freqüent, però encara és prudent controlar aquesta possibilitat de prop.
Quines són les implicacions d'aquest estudi per a la pràctica clínica? El missatge més important és que, un cop un pacient no respon a almenys dos antidepressius, la probabilitat d'aconseguir una remissió completa en dos mesos amb l'addició de fàrmacs per al tractament continua sent baixa. Donada la desesperació d'alguns pacients i la seva resistència als fàrmacs, la confiança en el tractament es pot veure fàcilment minada. Una persona amb trastorn depressiu major respon a la medicació? El pacient és mèdicament infeliç? Aquest assaig de Reif et al. destaca la necessitat que els clínics demostrin optimisme i tenacitat en el seu tractament, sense els quals massa pacients no reben un tractament suficient.
Si bé la paciència és important, també ho és la rapidesa amb què s'aborda el trastorn depressiu. Els pacients, naturalment, volen recuperar-se el més aviat possible. Com que la possibilitat de benefici del pacient disminueix gradualment amb cada fracàs del tractament antidepressiu, s'ha de considerar provar primer el tractament més eficaç. Si els únics determinants de quin antidepressiu triar després del fracàs del tractament amb dos fàrmacs són l'eficàcia i la seguretat, l'assaig ESCAPE-TRD conclouria raonablement que l'esprai nasal d'esketamina s'hauria de preferir com a teràpia de tercera línia. Tanmateix, la teràpia de manteniment amb esprai nasal d'esketamina sol requerir visites setmanals o dues vegades per setmana. Per tant, és probable que el cost i les molèsties siguin factors decisius que afectin el seu ús.
L'esprai nasal d'esketamina no serà l'únic antagonista del glutamat que entrarà a la pràctica clínica. Una metaanàlisi recent suggereix que la ketamina racèmica intravenosa pot ser més eficaç que l'esketamina, i dos grans assajos comparatius donen suport a l'ús de ketamina racèmica intravenosa més endavant en el tractament com a opció per a pacients que requereixen teràpia electroconvulsiva. Sembla que ajuda a prevenir més depressió i a prendre el control de la vida del pacient.
Data de publicació: 08-10-2023