notícies

L'insomni és el trastorn del son més comú, definit com un trastorn del son que es produeix tres o més nits per setmana, dura més de tres mesos i no està causat per la manca d'oportunitats per dormir. Aproximadament el 10% dels adults compleixen els criteris d'insomni, i entre un 15% i un 20% més informen de símptomes d'insomni ocasionals. Els pacients amb insomni a llarg termini tenen un risc més gran de desenvolupar depressió major, hipertensió, malaltia d'Alzheimer i pèrdua de capacitat laboral.

Problemes clínics

Les característiques de l'insomni són una qualitat o durada insatisfactòria del son, acompanyada de dificultat per adormir-se o mantenir el son, així com angoixa mental greu o disfunció diürna. L'insomni és un trastorn del son que es produeix tres o més nits a la setmana, dura més de tres mesos i no està causat per la limitació de les oportunitats de dormir. L'insomni sovint es produeix simultàniament amb altres malalties físiques (com el dolor), malalties mentals (com la depressió) i altres trastorns del son (com la síndrome de les cames inquietes i l'apnea del son).

L'insomni és el trastorn del son més comú entre la població general, i també és un dels problemes més esmentats quan els pacients busquen tractament en institucions mèdiques primàries, però sovint no es tracta. Al voltant del 10% dels adults compleixen els criteris d'insomni, i entre un 15% i un 20% més dels adults informen de símptomes ocasionals d'insomni. L'insomni és més comú en dones i persones amb problemes mentals o físics, i la seva taxa d'incidència augmentarà a la mitjana edat i després de la mitjana edat, així com durant la perimenopausa i la menopausa. Encara sabem molt poc sobre els mecanismes patològics i fisiològics de l'insomni, però actualment es creu que la sobreestimulació psicològica i fisiològica són les seves característiques principals.

L'insomni pot ser situacional o ocasional, però més del 50% dels pacients experimenten insomni persistent. El primer insomni sol provenir d'un entorn de vida estressant, problemes de salut, horaris de treball anormals o viatges a través de múltiples fusos horaris (diferència horària). Tot i que la majoria de les persones tornaran a dormir normalment després d'adaptar-se als esdeveniments desencadenants, les persones propenses a l'insomni poden experimentar insomni crònic. Els factors psicològics, conductuals o físics sovint condueixen a dificultats per dormir a llarg termini. L'insomni a llarg termini s'acompanya d'un major risc de depressió major, hipertensió, malaltia d'Alzheimer i pèrdua de capacitat laboral.

L'avaluació i el diagnòstic de l'insomni es basen en una investigació detallada de l'historial mèdic, el registre dels símptomes, el curs de la malaltia, les comorbiditats i altres factors desencadenants. El registre del comportament de son i vigília de 24 hores pot identificar més objectius d'intervenció conductual i ambiental. Les eines d'avaluació informades pels pacients i els diaris de son poden proporcionar informació valuosa sobre la naturalesa i la gravetat dels símptomes d'insomni, ajudar a detectar altres trastorns del son i controlar el progrés del tractament.

Estratègia i evidència

Els mètodes actuals per tractar l'insomni inclouen medicaments amb recepta i sense recepta, teràpia psicològica i conductual (també coneguda com a teràpia cognitivoconductual [TCC-I] per a l'insomni) i teràpies adjuvants i alternatives. La trajectòria de tractament habitual per als pacients és utilitzar primer medicaments sense recepta i després utilitzar medicaments amb recepta després de buscar atenció mèdica. Pocs pacients reben tractament amb TCC-I, en part a causa de la manca de terapeutes ben formats.

CBTI-I
La TCC-I inclou una sèrie d'estratègies destinades a canviar els patrons de comportament i els factors psicològics que condueixen a l'insomni, com ara l'ansietat excessiva i les creences negatives sobre el son. El contingut principal de la TCC-I inclou estratègies conductuals i de programació del son (restricció del son i control d'estímuls), mètodes de relaxació, intervencions psicològiques i cognitives (o ambdues) destinades a canviar les creences negatives i les preocupacions excessives sobre l'insomni, així com l'educació sobre la higiene del son. Altres mètodes d'intervenció psicològica, com la teràpia d'acceptació i compromís i la teràpia basada en la consciència plena, també s'han utilitzat per tractar l'insomni, però hi ha dades limitades que avalen la seva eficàcia i cal persistir durant un temps relativament llarg per obtenir beneficis. La TCC-I és una teràpia amb recepta que se centra en el son i està orientada als problemes. Normalment està guiada per un terapeuta de salut mental (com ara un psicòleg) durant 4-8 consultes. Hi ha diversos mètodes d'implementació per a la TCC-I, incloent-hi la forma curta i la forma grupal, amb la participació d'altres professionals sanitaris (com ara infermeres en exercici), així com l'ús de la telemedicina o plataformes digitals.

Actualment, la TCC-I es recomana com a teràpia de primera línia en les guies clíniques de múltiples organitzacions professionals. Els assajos clínics i les metaanàlisis han demostrat que la TCC-I pot millorar significativament els resultats reportats pels pacients. En la metaanàlisi d'aquests assajos, es va trobar que la TCC-I millora la gravetat dels símptomes d'insomni, el temps d'inici del son i el temps de despertar després del son. La millora dels símptomes diürns (com la fatiga i l'estat d'ànim) i la qualitat de vida és relativament petita, en part a causa de l'ús de mesures genèriques no desenvolupades específicament per a l'insomni. En general, aproximadament entre el 60% i el 70% dels pacients tenen una resposta clínica, amb una disminució de 7 punts en l'Índex de Gravetat de l'Insomni (ISI), que oscil·la entre 0 i 28 punts, i les puntuacions més altes indiquen un insomni més greu. Després de 6-8 setmanes de tractament, aproximadament el 50% dels pacients amb insomni experimenten una remissió (puntuació total ISI, <8), i el 40%-45% dels pacients aconsegueixen una remissió contínua durant 12 mesos.

Durant l'última dècada, la TCC-I digital (eCBT-I) s'ha tornat cada cop més popular i, en última instància, podria reduir la bretxa significativa entre la demanda i l'accessibilitat de la TCC-I. La ECBT-I té un impacte positiu en diversos resultats del son, com ara la gravetat de l'insomni, l'eficiència del son, la qualitat subjectiva del son, la vigília després de dormir, la durada del son, la durada total del son i el nombre de despertars nocturns. Aquests efectes són similars als observats en assajos presencials de TCC-I i es mantenen durant 4-48 setmanes després del seguiment.

El tractament de comorbiditats com la depressió i el dolor crònic pot alleujar els símptomes d'insomni, però generalment no pot resoldre completament els problemes d'insomni. Al contrari, el tractament de l'insomni pot millorar el son dels pacients amb comorbiditats, però l'efecte sobre les comorbiditats en si no és consistent. Per exemple, el tractament de l'insomni pot alleujar els símptomes depressius, reduir la taxa d'incidència i la taxa de recurrència de la depressió, però té poc efecte sobre el dolor crònic.

L'enfocament de tractament per nivells pot ajudar a abordar el problema de la insuficiència de recursos necessaris per a les teràpies psicològiques i conductuals tradicionals. Una modalitat suggereix utilitzar mètodes d'educació, seguiment i autoajuda al primer nivell, teràpia psicològica i conductual digital o de grup al segon nivell, teràpia psicològica i conductual individual al tercer nivell i teràpia amb medicació com a complement a curt termini a cada nivell.

tractament amb medicaments
Durant els darrers 20 anys, el patró de prescripció de fàrmacs hipnòtics als Estats Units ha experimentat canvis significatius. La quantitat de prescripció d'agonistes dels receptors de benzodiazepines continua disminuint, mentre que la quantitat de prescripció de trazodona continua augmentant, tot i que la Food and Drug Administration (FDA) dels Estats Units no ha inclòs l'insomni com a indicació per a la trazodona. A més, els antagonistes dels receptors supressors de la gana es van llançar el 2014 i s'han utilitzat àmpliament.

La mida de l'efecte de la nova medicació (durada de la medicació, <4 setmanes) sobre el resultat primari es defineix mitjançant escales d'avaluació del pacient, com ara l'Índex de Gravetat de l'Insomni, l'Índex de Qualitat del Son de Pittsburgh, el Qüestionari del Son de Leeds i el Diari del Son. Una mida de l'efecte de 0,2 es considera petita, una mida de l'efecte de 0,5 es considera moderada i una mida de l'efecte de 0,8 es considera gran.

Els criteris de Beers (una llista de fàrmacs considerats relativament inadequats per a pacients de 65 anys o més) recomanen evitar l'ús d'aquest medicament.

El fàrmac no ha estat aprovat per la FDA per al tractament de l'insomni. Tots els fàrmacs que figuren a la taula estan classificats com a Classe C d'embaràs per la FDA dels EUA, excepte els següents fàrmacs: Triazolam i Temazepam (Classe X); Clonazepam (Classe D); Difenhidramina i docetamina (Classe B).
1. Fàrmacs hipnòtics de la classe dels agonistes dels receptors de benzodiazepines
Els agonistes dels receptors de benzodiazepines inclouen fàrmacs benzodiazepinics i fàrmacs no benzodiazepinics (també coneguts com a fàrmacs de classe Z). Els assajos clínics i les metaanàlisis han demostrat que els agonistes dels receptors de benzodiazepines poden escurçar eficaçment el temps de son, reduir els despertars posteriors al son i augmentar lleugerament la durada total del son (Taula 4). Segons els informes dels pacients, els efectes secundaris dels agonistes dels receptors de benzodiazepines inclouen amnèsia anterògrada (<5%), sedació l'endemà (5%~10%) i comportaments complexos durant el son com ara somiar despert, menjar o conduir (3%~5%). L'últim efecte secundari es deu a l'advertència de caixa negra del zolpidem, el zaleplon i l'escitalopram. Del 20% al 50% dels pacients experimenten tolerància als fàrmacs i dependència fisiològica després de prendre medicació cada nit, manifestada com a insomni de rebot i síndrome d'abstinència.

2. Fàrmacs heterocíclics sedants
Els antidepressius sedants, inclosos els fàrmacs tricíclics com l'amitriptilina, la desmetilamina i la doxepina, i els fàrmacs heterocíclics com l'olanzapina i la trazodona, es prescriuen habitualment per al tractament de l'insomni. Només la doxepina (3-6 mg diaris, presa a la nit) ha estat aprovada per la FDA dels EUA per al tractament de l'insomni. L'evidència actual suggereix que els antidepressius sedants poden millorar la qualitat del son, l'eficiència del son i allargar la durada total del son, però tenen poc efecte sobre la durada del son. Tot i que la FDA dels EUA no inclou l'insomni com a indicació per a aquests fàrmacs, els clínics i els pacients sovint prefereixen aquests fàrmacs perquè tenen efectes secundaris lleus a dosis baixes i l'experiència clínica ha demostrat la seva eficàcia. Els efectes secundaris inclouen sedació, sequedat de boca, retard de la conducció cardíaca, hipotensió i hipertensió.

3. Antagonistes dels receptors de la gana
Les neurones que contenen orexina a l'hipotàlem lateral estimulen els nuclis del tronc encefàlic i l'hipotàlem que promouen la vigília i inhibeixen els nuclis de les àrees preòptiques ventrals laterals i medials que promouen el son. Per contra, els supressors de la gana poden inhibir la conducció nerviosa, suprimir la vigília i promoure el son. La FDA dels EUA ha aprovat tres antagonistes duals del receptor d'orexina (sucorexant, lemborxant i daridorexint) per al tractament de l'insomni. Els assajos clínics avalen la seva eficàcia en l'inici i el manteniment del son. Els efectes secundaris inclouen sedació, fatiga i somnis anormals. A causa de la deficiència d'hormones endògenes de la gana, que pot conduir a narcolèpsia amb cataplèxia, els antagonistes de l'hormona de la gana estan contraindicats en aquests pacients.

4. Melatonina i agonistes del receptor de melatonina
La melatonina és una hormona secretada per la glàndula pineal en condicions de foscor nocturna. La melatonina exògena pot assolir concentracions sanguínies superiors als nivells fisiològics, amb durades variables segons la dosi i la formulació específiques. No s'ha determinat la dosi adequada de melatonina per al tractament de l'insomni. Assajos controlats amb adults han demostrat que la melatonina té un efecte menor sobre l'inici del son, gairebé sense cap efecte sobre la vigília durant el son i la durada total del son. Els medicaments que s'uneixen als receptors MT1 i MT2 de la melatonina han estat aprovats per al tractament de l'insomni refractari (ramelteon) i el trastorn circadià de la vigília i el son (tasimelteon). Igual que la melatonina, aquests fàrmacs gairebé no tenen cap efecte sobre la vigília o la durada total del son després d'adormir-se. La somnolència i la fatiga són els efectes secundaris més comuns.

5. Altres drogues
Els antihistamínics presents en medicaments de venda lliure (difenhidramina i docetamina) i medicaments amb recepta (hidroxizina) són els fàrmacs per al tractament de l'insomni més utilitzats. Les dades que avalen la seva eficàcia són febles, però la seva accessibilitat i la percepció de seguretat per part dels pacients poden ser les raons de la seva popularitat en comparació amb els agonistes dels receptors de benzodiazepines. Els antihistamínics sedants poden causar sedació excessiva, efectes secundaris anticolinèrgics i augmentar el risc de demència. La gabapentina i la pregabalina s'utilitzen habitualment per tractar el dolor crònic i també són fàrmacs de primera línia per a la síndrome de les cames inquietes. Aquests fàrmacs tenen un efecte sedant, augmenten el son d'ona lenta i s'utilitzen per tractar l'insomni (més enllà de les indicacions), especialment quan s'acompanyen de dolor. La fatiga, la somnolència, els marejos i l'atàxia són els efectes secundaris més comuns.

La selecció de fàrmacs hipnòtics
Si s'escull medicació per al tractament, els agonistes dels receptors de benzodiazepines d'acció curta, els antagonistes de l'orexina o els fàrmacs heterocíclics de dosis baixes són les primeres opcions raonables en la majoria de situacions clíniques. Els agonistes dels receptors de benzodiazepines poden ser el tractament preferit per a pacients amb insomni amb símptomes d'inici del son, pacients adults més joves i pacients que poden requerir medicació a curt termini (com ara insomni a causa de factors d'estrès aguts o periòdics). Quan es tracten pacients amb símptomes relacionats amb el manteniment del son o el despertar precoç, les persones grans i les persones amb trastorns per ús de substàncies o apnea del son, els fàrmacs heterocíclics de dosis baixes o els supressors de la gana poden ser la primera opció.

Segons els criteris de Beers, la llista de fàrmacs relativament inadequats per a pacients de 65 anys o més inclou agonistes dels receptors de benzodiazepines i fàrmacs heterocíclics, però no inclou doxepina, trazodona ni antagonistes de l'orexina. La medicació inicial sol incloure prendre medicació cada nit durant 2-4 setmanes i després reavaluar els efectes i els efectes secundaris. Si es necessita medicació a llarg termini, s'ha d'aconsellar la medicació intermitent (2-4 vegades per setmana). S'ha de recomanar als pacients que prenguin la medicació 15-30 minuts abans d'anar a dormir. Després de la medicació a llarg termini, alguns pacients poden desenvolupar dependència de drogues, especialment quan utilitzen agonistes dels receptors de benzodiazepines. Després d'un ús a llarg termini, les reduccions planificades (com ara una reducció del 25% per setmana) poden ajudar a reduir o interrompre els fàrmacs hipnòtics.

L'elecció entre teràpia combinada i monoteràpia
Alguns estudis comparatius existents han demostrat que a curt termini (4-8 setmanes), la TCC-I i els fàrmacs hipnòtics (principalment fàrmacs de classe Z) tenen efectes similars en la millora de la continuïtat del son, però la teràpia farmacològica pot augmentar significativament la durada total del son en comparació amb la TCC-I. En comparació amb l'ús de TCC-I sola, la teràpia combinada pot millorar el son més ràpidament, però aquest avantatge disminueix gradualment a la quarta o cinquena setmana de tractament. A més, en comparació amb la medicació o la teràpia combinada, l'ús de TCC-I sola pot millorar el son de manera més persistent. Si hi ha un mètode alternatiu més convenient per prendre pastilles per dormir, el compliment dels consells conductuals per part d'alguns pacients pot disminuir.