Les principals causes de mort per cardiopatia inclouen la insuficiència cardíaca i les arrítmies malignes causades per fibril·lació ventricular. Els resultats de l'assaig RAFT, publicat a NEJM el 2010, van mostrar que la combinació d'un desfibril·lador cardioversor implantable (CID) més una teràpia farmacològica òptima amb resincronització cardíaca (CRT) va reduir significativament el risc de mort o hospitalització per insuficiència cardíaca. Tanmateix, amb només 40 mesos de seguiment en el moment de la publicació, el valor a llarg termini d'aquesta estratègia de tractament no està clar.
Amb l'augment de la teràpia eficaç i l'extensió del temps d'ús, s'ha millorat l'eficàcia clínica dels pacients amb insuficiència cardíaca amb baixa fracció d'ejecció. Els assajos controlats aleatoris solen avaluar l'eficàcia d'una teràpia durant un període de temps limitat, i la seva eficàcia a llarg termini pot ser difícil d'avaluar un cop finalitzat l'assaig, ja que els pacients del grup de control poden passar al grup de l'assaig. D'altra banda, si s'estudia un nou tractament en pacients amb insuficiència cardíaca avançada, la seva eficàcia pot fer-se evident aviat. Tanmateix, començar el tractament aviat, abans que els símptomes de la insuficiència cardíaca siguin menys greus, pot tenir un impacte positiu més profund en els resultats anys després que finalitzi l'assaig.
L'assaig RAFT (Resincronització-Desfibril·lació Teràpia Assaig en Insuficiència Cardíaca Ambada), que va avaluar l'eficàcia clínica de la resincronització cardíaca (TRC), va mostrar que la TRC era eficaç en la majoria dels pacients amb insuficiència cardíaca de classe II de la New York Heart Society (NYHA): amb un seguiment mitjà de 40 mesos, la TRC va reduir la mortalitat i l'hospitalització en pacients amb insuficiència cardíaca. Després d'una mitjana de seguiment de gairebé 14 anys als vuit centres amb el nombre més gran de pacients inscrits a l'assaig RAFT, els resultats van mostrar una millora contínua en la supervivència.
En un assaig pivotal amb pacients amb insuficiència cardíaca de grau III o deambulatori de grau IV de la NYHA, la TRC va reduir els símptomes, va millorar la capacitat d'exercici i va reduir els ingressos hospitalaris. L'evidència de l'assaig posterior de resincronització cardíaca - Insuficiència cardíaca (CARE-HF) va mostrar que els pacients que van rebre TRC i medicació estàndard (sense un desfibrilador cardioversor implantable [CID]) van sobreviure més temps que els que van rebre només medicació. Aquests assajos van mostrar que la TRC alleujava la regurgitació mitral i la remodelació cardíaca, i millorava la fracció d'ejecció ventricular esquerra. Tanmateix, el benefici clínic de la TRC en pacients amb insuficiència cardíaca de grau II de la NYHA continua sent controvertit. Fins al 2010, els resultats de l'assaig RAFT van mostrar que els pacients que rebien TRC en combinació amb CDI (CRT-D) tenien millors taxes de supervivència i menys hospitalitzacions que els que rebien CDI sol.
Dades recents suggereixen que la estimulació directa a la regió de la branca esquerra del feix de corons, en lloc de la col·locació d'electrodos de TRC a través del si coronari, pot donar resultats iguals o millors, de manera que l'entusiasme pel tractament amb TRC en pacients amb insuficiència cardíaca lleu pot augmentar encara més. Un petit assaig aleatoritzat que utilitzava aquesta tècnica en pacients amb indicacions de TRC i una fracció d'ejecció ventricular esquerra inferior al 50% va mostrar una major probabilitat d'implantació reeixida de l'electrodo i una major millora de la fracció d'ejecció ventricular esquerra en comparació amb els pacients que van rebre TRC convencional. Una optimització addicional dels elecs d'estimulació i les beines dels catèters pot millorar la resposta fisiològica a la TRC i reduir el risc de complicacions quirúrgiques.
En l'assaig SOLVD, els pacients amb símptomes d'insuficiència cardíaca que van prendre enalapril van sobreviure més temps que els que van prendre placebo durant l'assaig; però després de 12 anys de seguiment, la supervivència en el grup d'enalapril havia baixat a nivells similars als del grup placebo. En canvi, entre els pacients asimptomàtics, el grup d'enalapril no tenia més probabilitats de sobreviure a l'assaig de 3 anys que el grup placebo, però després de 12 anys de seguiment, aquests pacients tenien significativament més probabilitats de sobreviure que el grup placebo. Per descomptat, un cop finalitzat el període d'assaig, els inhibidors de l'ECA es van utilitzar àmpliament.
Basant-se en els resultats de SOLVD i altres assajos importants sobre insuficiència cardíaca, les directrius recomanen que els medicaments per a la insuficiència cardíaca simptomàtica s'iniciïn abans que apareguin els símptomes d'insuficiència cardíaca (estadi B). Tot i que els pacients de l'assaig RAFT només presentaven símptomes lleus d'insuficiència cardíaca en el moment de la inscripció, gairebé el 80% van morir després de 15 anys. Com que la TRC pot millorar significativament la funció cardíaca, la qualitat de vida i la supervivència dels pacients, el principi de tractar la insuficiència cardíaca el més aviat possible ara pot incloure la TRC, sobretot a mesura que la tecnologia TRC millora i esdevé més convenient i segura d'utilitzar. Per als pacients amb una fracció d'ejecció ventricular esquerra baixa, és menys probable que augmenti la fracció d'ejecció només amb medicació, de manera que la TRC es pot iniciar el més aviat possible després del diagnòstic de bloqueig de branca esquerra. La identificació de pacients amb disfunció ventricular esquerra asimptomàtica mitjançant el cribratge de biomarcadors podria ajudar a avançar en l'ús de teràpies efectives que podrien conduir a una supervivència més llarga i d'alta qualitat.
Cal destacar que des que es van publicar els resultats inicials de l'assaig RAFT, hi ha hagut molts avenços en el tractament farmacològic de la insuficiència cardíaca, incloent-hi inhibidors d'encefalines i inhibidors de SGLT-2. La TRC pot millorar la funció cardíaca, però no augmenta la càrrega cardíaca, i s'espera que tingui un paper complementari en la teràpia farmacològica. Tanmateix, l'efecte de la TRC sobre la supervivència dels pacients tractats amb el nou fàrmac és incert.
Data de publicació: 27 de gener de 2024