notícies

El trastorn de dol prolongat és una síndrome d'estrès després de la mort d'un ésser estimat, en què la persona sent un dol persistent i intens durant més temps del que esperen les pràctiques socials, culturals o religioses. Aproximadament entre el 3 i el 10 per cent de les persones desenvolupen un trastorn de dol prolongat després de la mort natural d'un ésser estimat, però la incidència és més alta quan mor un fill o una parella, o quan un ésser estimat mor inesperadament. La depressió, l'ansietat i el trastorn d'estrès posttraumàtic s'han d'examinar en l'avaluació clínica. La psicoteràpia basada en l'evidència per al dol és el tractament primari. L'objectiu és ajudar els pacients a acceptar que els seus éssers estimats ja no hi són per sempre, a portar vides significatives i plenes sense el difunt i a dissoldre gradualment els seus records del difunt.

Un cas
Una dona vídua de 55 anys va visitar el seu metge 18 mesos després de la mort cardíaca sobtada del seu marit. Des de la mort del seu marit, el seu dol no s'havia calmat gens. No podia deixar de pensar en el seu marit i no podia creure que ja no hi fos. Fins i tot quan va celebrar recentment la graduació universitària de la seva filla, la seva solitud i l'enyorança pel seu marit no van desaparèixer. Va deixar de socialitzar amb altres parelles perquè l'entristia molt recordar que el seu marit ja no hi era. Plorava fins a adormir-se cada nit, pensant una vegada i una altra com hauria d'haver previst la seva mort i com desitjava haver mort. Tenia antecedents de diabetis i dos episodis de depressió major. Una avaluació més detallada va revelar un lleuger augment dels nivells de sucre en sang i un augment de pes de 4,5 kg. Com s'hauria d'avaluar i tractar el dol de la pacient?

Problema clínic
Els professionals clínics que tracten pacients en dol tenen l'oportunitat d'ajudar, però sovint no l'aprofiten. Alguns d'aquests pacients pateixen un trastorn de dol prolongat. El seu dol és generalitzat i intens, i dura més del que la majoria de les persones en dol normalment comencen a reprendre la vida i el dol disminueix. Les persones amb trastorn de dol prolongat poden mostrar un dolor emocional intens associat a la mort d'un ésser estimat i tenir dificultats per visualitzar qualsevol significat futur després que la persona hagi mort. Poden experimentar dificultats en la vida quotidiana i poden tenir idees o comportaments suïcides. Algunes persones creuen que la mort d'algú proper significa que la seva pròpia vida s'ha acabat i que hi poden fer poc. Poden ser durs amb ells mateixos i pensar que haurien d'amagar la seva tristesa. Els amics i la família també estan angoixats perquè el pacient només ha estat pensant en el difunt i té poc interès en les relacions i activitats actuals, i poden dir al pacient que "ho oblidi" i segueixi endavant.
El trastorn de dol prolongat és un nou diagnòstic categòric, i la informació sobre els seus símptomes i tractament encara no es coneix àmpliament. És possible que els clínics no estiguin formats per reconèixer el trastorn de dol prolongat i que no sàpiguen com proporcionar un tractament eficaç o un suport basat en l'evidència. La pandèmia de la COVID-19 i la creixent literatura sobre el diagnòstic del trastorn de dol prolongat han augmentat l'atenció a com els clínics han de reconèixer i respondre al dol i altres problemes emocionals associats amb la mort d'un ésser estimat.
En l'11a revisió de la Classificació Estadística Internacional de Malalties i Problemes de Salut Relacionats (CIM-11) del 2019, l'Organització Mundial de la Salut (OMS) i l'Associació Americana de Psiquiatria (American Psychiatric Association)
El 2022, la cinquena edició del Manual Diagnòstic i Estadístic dels Trastorns Mentals (DSM-5) va afegir per separat els criteris diagnòstics formals per al trastorn de dol prolongat. Els termes utilitzats anteriorment inclouen dol complex, dol complex persistent i dol traumàtic, patològic o no resolt. Els símptomes del trastorn de dol prolongat inclouen nostàlgia intensa, enyorança o perseguir el difunt, acompanyada d'altres manifestacions persistents, intenses i omnipresents de dol.
Els símptomes del trastorn de dol prolongat han de persistir durant un període de temps (≥6 mesos segons els criteris de la CIE-11 i ≥12 mesos segons els criteris del DSM-5), causar angoixa clínicament significativa o deteriorament de la funció i superar les expectatives del grup cultural, religiós o social del pacient pel que fa al dol. La CIE-11 proporciona exemples dels principals símptomes d'angoixa emocional, com ara tristesa, culpa, ira, incapacitat per sentir emocions positives, entumiment emocional, negació o dificultat per acceptar la mort d'un ésser estimat, sentir la pèrdua d'una part de si mateix i participació reduïda en activitats socials o d'altra índole. Els criteris diagnòstics del DSM-5 per al trastorn de dol prolongat requereixen almenys tres dels vuit símptomes següents: dolor emocional intens, entumiment, solitud intensa, pèrdua de la consciència de si mateix (destrucció de la identitat), incredulitat, evitació de coses que els recorden els éssers estimats que ja no hi són per sempre, dificultat per reprendre activitats i relacions i sensació que la vida no té sentit.
Els estudis suggereixen que una mitjana d'entre el 3% i el 10% de les persones que han tingut un familiar que ha mort per causes naturals pateixen un trastorn de dol prolongat, i la taxa és diverses vegades més alta en persones que han tingut un familiar que ha mort per suïcidi, homicidi, accidents, desastres naturals o altres causes sobtades i inesperades. En l'estudi de dades de clíniques de medicina interna i salut mental, la taxa reportada va ser més del doble de la taxa reportada a l'enquesta anterior. La taula 1 enumera els factors de risc per al trastorn de dol prolongat i les possibles indicacions del trastorn.

Perdre algú amb qui s'està profundament vinculat per sempre pot ser extremadament estressant i crear una sèrie de canvis psicològics i socials devastadors als quals les persones en dol s'han d'adaptar. El dol és una reacció comuna a la mort d'un ésser estimat, però no hi ha una manera universal de plorar o acceptar la realitat de la mort. Amb el temps, la majoria de les persones en dol troben la manera d'acceptar aquesta nova realitat i seguir endavant amb les seves vides. A mesura que les persones s'adapten als canvis de la vida, sovint vacil·len entre afrontar el dolor emocional i deixar-lo enrere temporalment. A mesura que ho fan, la intensitat del dol disminueix, però encara s'intensifica de manera intermitent i de vegades es torna intensa, especialment en aniversaris i altres ocasions que recorden a la gent el difunt.
Tanmateix, per a les persones amb trastorn de dol prolongat, el procés d'adaptació es pot descarrilar i el dol continua sent intens i generalitzat. Evitar excessivament les coses que els recorden que els seus éssers estimats ja no hi són per sempre i donar voltes a imaginar un escenari diferent són obstacles comuns, així com l'autoculpabilitat i la ira, la dificultat per regular les emocions i l'estrès constant. El trastorn de dol prolongat s'associa amb un augment de diverses malalties físiques i mentals. El trastorn de dol prolongat pot posar la vida d'una persona en espera, dificultar la formació o el manteniment de relacions significatives, afectar el funcionament social i professional, produir sentiments de desesperança i ideació i comportament suïcides.

Estratègia i evidència

La informació sobre la mort recent d'un familiar i el seu impacte hauria de formar part de la recopilació d'històries clíniques. Cercar històries clíniques sobre la mort d'un ésser estimat i preguntar com es troba el pacient després de la mort pot obrir una conversa sobre el dol i la seva freqüència, durada, intensitat, omnipresença i impacte en la capacitat de funcionament del pacient. L'avaluació clínica hauria d'incloure una revisió dels símptomes físics i emocionals del pacient després de la mort d'un ésser estimat, les afeccions psiquiàtriques i mèdiques actuals i passades, el consum d'alcohol i substàncies, els pensaments i comportaments suïcides, el suport social i el funcionament actuals, l'historial de tractament i l'examen de l'estat mental. S'ha de considerar el trastorn de dol prolongat si sis mesos després de la mort d'un ésser estimat, el dol de la persona encara afecta greument la seva vida quotidiana.
Hi ha eines senzilles, ben validades i puntuades pels pacients disponibles per a la detecció breu del trastorn de dol prolongat. La més senzilla és el Qüestionari Breu de Dol de cinc ítems (Qüestionari Breu de Dol; rang de 0 a 10, amb una puntuació global més alta que indica la necessitat d'una avaluació addicional del trastorn de dol prolongat). Puntuació superior a 4 (vegeu l'apèndix suplementari, disponible amb el text complet d'aquest article a NEJM.org). A més, si hi ha 13 ítems de Dol prolongat -13-R (Prolongat
Dol-13-R; Una puntuació de ≥30 indica símptomes de trastorn de dol prolongat tal com es defineix al DSM-5. Tanmateix, encara calen entrevistes clíniques per confirmar la malaltia. Si l'Inventari de dol complicat de 19 ítems (Inventari de dol complicat; El rang és de 0 a 76, i una puntuació més alta indica símptomes de dol prolongat més greus.) És probable que les puntuacions superiors a 25 siguin l'angoixa que causa el problema, i s'ha demostrat que l'eina controla els canvis al llarg del temps. L'Escala d'Impressió Clínica Global, que és avaluada pels clínics i se centra en els símptomes associats amb el dol, és una manera senzilla i eficaç d'avaluar la gravetat del dol al llarg del temps.
Es recomanen entrevistes clíniques amb els pacients per fer un diagnòstic final del trastorn de dol prolongat, incloent-hi el diagnòstic diferencial i el pla de tractament (vegeu la Taula 2 per obtenir orientació clínica sobre l'historial de mort de familiars i amics i entrevistes clíniques per als símptomes del trastorn de dol prolongat). El diagnòstic diferencial del trastorn de dol prolongat inclou el dol persistent normal, així com altres trastorns mentals diagnosticables. El trastorn de dol prolongat pot estar associat amb altres trastorns, especialment la depressió major, el trastorn d'estrès posttraumàtic (TEPT) i els trastorns d'ansietat; les comorbiditats també poden ser anteriors a l'aparició del trastorn de dol prolongat i poden augmentar la susceptibilitat al trastorn de dol prolongat. Els qüestionaris dels pacients poden detectar comorbiditats, incloses les tendències suïcides. Una mesura recomanada i àmpliament utilitzada de la ideació i el comportament suïcides és l'Escala de Gravetat del Suïcidi de Columbia (que fa preguntes com ara "Alguna vegada has desitjat estar mort o que t'adormiries i no et despertessis mai?". I "Realment has tingut pensaments suïcides?".

Hi ha confusió en els mitjans de comunicació i entre alguns professionals de la salut sobre la diferència entre el trastorn de dol prolongat i el dol persistent normal. Aquesta confusió és comprensible perquè el dol i la nostàlgia per un ésser estimat després de la seva mort poden persistir durant molt de temps, i qualsevol dels símptomes del trastorn de dol prolongat que figuren a la CIE-11 o al DSM-5 poden persistir. El dol intensificat sovint es produeix en aniversaris, vacances familiars o recordatoris de la mort d'un ésser estimat. Quan es pregunta al pacient sobre el difunt, es poden despertar emocions, incloses les llàgrimes.
Els clínics han de tenir en compte que no tots els casos de dol persistent són indicatius d'un diagnòstic de trastorn de dol prolongat. En el trastorn de dol prolongat, els pensaments i les emocions sobre el difunt i l'angoixa emocional associada al dol poden ocupar el cervell, persistir, ser tan intensos i omnipresents que interfereixen amb la capacitat de la persona per participar en relacions i activitats significatives, fins i tot amb persones que coneixen i estimen.

L'objectiu bàsic del tractament per al trastorn de dol prolongat és ajudar els pacients a aprendre a acceptar que els seus éssers estimats ja no hi són per sempre, de manera que puguin viure una vida significativa i plena sense la persona que va morir, i deixar que els records i pensaments de la persona que va morir desapareguin. L'evidència de múltiples assajos controlats aleatoris que comparen grups d'intervenció activa i controls de llista d'espera (és a dir, pacients assignats aleatòriament per rebre intervenció activa o ser inclosos en una llista d'espera) dóna suport a l'eficàcia de les intervencions de psicoteràpia dirigides a curt termini i recomana fermament el tractament per als pacients. Una metaanàlisi de 22 assajos amb 2.952 participants va mostrar que la teràpia cognitivoconductual centrada en la graella tenia un efecte moderat a gran en la reducció dels símptomes de dol (les mides d'efecte estandarditzades mesurades mitjançant Hedges 'G van ser de 0,65 al final de la intervenció i de 0,9 al seguiment).
El tractament per al trastorn de dol prolongat se centra en ajudar els pacients a acceptar la mort d'un ésser estimat i recuperar la capacitat de portar una vida plena de sentit. La teràpia del trastorn de dol prolongat és un enfocament integral que emfatitza l'escolta activa i conscient i inclou entrevistes motivacionals, psicoeducació interactiva i una sèrie d'activitats experiencials en una seqüència planificada al llarg de 16 sessions, un cop per setmana. La teràpia és el primer tractament desenvolupat per al trastorn de dol prolongat i actualment té la base d'evidència més sòlida. Diverses teràpies cognitivoconductuals que adopten un enfocament similar i se centren en el dol també han demostrat eficàcia.
Les intervencions per al trastorn de dol prolongat se centren en ajudar els pacients a afrontar la mort d'un ésser estimat i a abordar els obstacles que troben. La majoria de les intervencions també impliquen ajudar els pacients a recuperar la seva capacitat de portar una vida feliç (com ara descobrir interessos forts o valors fonamentals i donar suport a la seva participació en activitats relacionades). La Taula 3 enumera els continguts i els objectius d'aquestes teràpies.

Tres assajos controlats aleatoris que avaluaven la prolongació de la teràpia del trastorn de dol en comparació amb el tractament eficaç per a la depressió van mostrar que la prolongació de la teràpia del trastorn de dol era significativament superior. Els resultats de l'assaig pilot van suggerir que la prolongació de la teràpia del trastorn de dol era superior a la teràpia interpersonal per a la depressió, i el primer assaig aleatori posterior va confirmar aquesta troballa, mostrant una taxa de resposta clínica del 51% per a la prolongació de la teràpia del trastorn de dol. La taxa de resposta clínica per a la teràpia interpersonal va ser del 28% (P = 0,02) (resposta clínica definida com a "millora significativa" o "millora molt significativa" a l'Escala d'Impressió Composta Clínica). Un segon assaig va validar aquests resultats en adults grans (edat mitjana, 66 anys), en què el 71% dels pacients que van rebre teràpia prolongada per al trastorn de dol i el 32% que van rebre teràpia interpersonal van aconseguir una resposta clínica (P < 0,001).
El tercer assaig, un estudi realitzat en quatre centres d'assaig, va comparar l'antidepressiu citalopram amb placebo en combinació amb teràpia per al trastorn de dol prolongat o teràpia clínica centrada en el dol; Els resultats van mostrar que la taxa de resposta de la teràpia per al trastorn de dol prolongat combinada amb placebo (83%) va ser més alta que la de la teràpia clínica centrada en el dol combinada amb citalopram (69%) (P = 0,05) i placebo (54%) (P < 0,01). A més, no hi va haver cap diferència en l'eficàcia entre el citalopram i el placebo quan es va utilitzar en combinació amb teràpia clínica centrada en el dol o amb teràpia per al trastorn de dol prolongat. Tanmateix, el citalopram combinat amb teràpia per al trastorn de dol prolongat va reduir significativament els símptomes depressius concomitants, mentre que el citalopram combinat amb teràpia clínica centrada en el dol no ho va fer.
La teràpia del trastorn de dol prolongat incorpora l'estratègia de teràpia d'exposició prolongada utilitzada per al TEPT (que anima el pacient a processar la mort d'un ésser estimat i reduir l'evitació) en un model que tracta el dol prolongat com un trastorn d'estrès postmort. Les intervencions també inclouen l'enfortiment de les relacions, treballar dins dels límits dels valors i objectius personals, i millorar el sentit de connexió amb el difunt. Algunes dades suggereixen que la teràpia cognitivoconductual per al TEPT pot ser menys efectiva si no se centra en el dol, i que les estratègies d'exposició similars al TEPT poden funcionar a través de diferents mecanismes per prolongar el trastorn de dol. Hi ha diverses teràpies centrades en la tristesa que utilitzen una teràpia cognitivoconductual similar i són efectives per a individus i grups, així com per al trastorn de dol prolongat en nens.
Per als clínics que no poden proporcionar atenció basada en l'evidència, recomanem que derivin els pacients sempre que sigui possible i que facin un seguiment dels pacients setmanalment o cada dues setmanes, segons calgui, utilitzant mesures de suport senzilles centrades en el dol (Taula 4). La telemedicina i la teràpia en línia autodirigida pel pacient també poden ser maneres efectives de millorar l'accés a l'atenció, però es necessita el suport asíncron dels terapeutes en estudis d'enfocaments de teràpia autodirigida, que pot ser necessari per optimitzar els resultats del tractament. Per als pacients que no responen a la psicoteràpia basada en l'evidència per al trastorn de dol prolongat, s'ha de dur a terme una reavaluació per identificar la malaltia física o mental que pot estar causant els símptomes, especialment aquells que es poden abordar amb èxit amb intervencions dirigides, com ara el TEPT, la depressió, l'ansietat, els trastorns del son i els trastorns per ús de substàncies.

Per als pacients amb símptomes lleus o que no arriben al llindar, i que actualment no tenen accés a un tractament basat en l'evidència per al trastorn de dol prolongat, els clínics poden ajudar amb una gestió del dol de suport. La taula 4 enumera maneres senzilles d'utilitzar aquestes teràpies.
Escoltar i normalitzar el dol són fonamentals. La psicoeducació que explica el trastorn del dol prolongat, la seva relació amb el dol general i què pot ajudar sovint dóna tranquil·litat als pacients i els pot ajudar a sentir-se menys sols i més esperançats que hi hagi ajuda disponible. Involucrar els familiars o amics propers en l'educació psicològica sobre el trastorn del dol prolongat pot millorar la seva capacitat per proporcionar suport i empatia a la persona que el pateix.
Deixar clar als pacients que el nostre objectiu és fer avançar el procés natural, ajudar-los a aprendre a viure sense el difunt i abordar els problemes que interfereixen amb aquest procés pot ajudar els pacients a participar en el seu tractament. Els professionals sanitaris poden animar els pacients i les seves famílies a acceptar el dol com una resposta natural a la mort d'un ésser estimat i a no suggerir que el dol s'ha acabat. És important que els pacients no tinguin por que se'ls demani que abandonin el tractament oblidant, seguint endavant o deixant enrere els seus éssers estimats. Els professionals sanitaris poden ajudar els pacients a adonar-se que intentar adaptar-se al fet que un ésser estimat ha mort pot disminuir el seu dol i crear una sensació més satisfactòria de connexió contínua amb el difunt.

Domini d'incertesa
Actualment no hi ha estudis neurobiològics adequats que aclareixin la patogènesi del trastorn de dol prolongat, ni fàrmacs ni altres teràpies neurofisiològiques que hagin demostrat ser eficaços per als símptomes del trastorn de dol prolongat en assajos clínics prospectius, ni fàrmacs completament provats. Només es va trobar un estudi prospectiu, aleatoritzat i controlat amb placebo del fàrmac a la literatura, i com s'ha esmentat anteriorment, aquest estudi no va demostrar que el citalopram fos eficaç per prolongar els símptomes del trastorn de dol, però quan es combinava amb la teràpia del trastorn de dol prolongat, sí que tenia un efecte més gran sobre els símptomes depressius combinats. Clarament, cal més recerca.
Per tal de determinar l'eficàcia de la teràpia digital, cal dur a terme assajos amb grups de control adequats i amb prou potència estadística. A més, la taxa de diagnòstic del trastorn de dol prolongat continua sent incerta a causa de la manca d'estudis epidemiològics uniformes i l'àmplia variació en les taxes de diagnòstic a causa de les diferents circumstàncies de la mort.