Per a les dones en edat reproductiva amb epilèpsia, la seguretat dels fàrmacs anticonvulsius és fonamental per a elles i la seva descendència, ja que sovint es requereix medicació durant l'embaràs i la lactància per reduir els efectes de les convulsions. És una preocupació si el desenvolupament dels òrgans fetals es veu afectat pel tractament amb fàrmacs antiepilèptics materns durant l'embaràs. Estudis anteriors han suggerit que, entre els fàrmacs anticonvulsius tradicionals, l'àcid valproic, el fenobarbital i la carbamazepina poden presentar riscos teratogènics. Entre els nous fàrmacs anticonvulsius, la lamotrigina es considera relativament segura per al fetus, mentre que el topiramat pot augmentar el risc de llavi leporí i paladar fetal.
Diversos estudis de neurodesenvolupament han demostrat una associació entre l'ús matern d'àcid valproic durant l'embaràs i la disminució de la funció cognitiva, l'autisme i el trastorn per dèficit d'atenció amb hiperactivitat (TDAH) en la descendència. Tanmateix, les proves d'alta qualitat sobre la relació entre l'ús matern de topiramat durant l'embaràs i el neurodesenvolupament de la descendència continuen sent insuficients. Afortunadament, un nou estudi publicat la setmana passada al New England Journal of Medicine (NEJM) ens aporta encara més proves.
En el món real, no és possible dur a terme assajos controlats aleatoris a gran escala en dones embarassades amb epilèpsia que necessiten fàrmacs anticonvulsius per investigar la seguretat dels fàrmacs. Com a resultat, els registres d'embaràs, els estudis de cohorts i els estudis de casos i controls s'han convertit en els dissenys d'estudi més utilitzats. Des d'un punt de vista metodològic, aquest estudi és un dels estudis d'alta qualitat que es poden implementar actualment. Els seus punts destacats són els següents: s'adopta el mètode d'estudi de cohorts de mostra gran basat en la població. Tot i que el disseny és retrospectiu, les dades provenen de dues grans bases de dades nacionals dels sistemes Medicaid i Medicare dels EUA que ja s'han inscrit anteriorment, de manera que la fiabilitat de les dades és alta; el temps mitjà de seguiment va ser de 2 anys, cosa que bàsicament va complir el temps necessari per al diagnòstic d'autisme, i gairebé el 10% (més de 400.000 casos en total) van ser seguits durant més de 8 anys.
L'estudi va incloure més de 4 milions de dones embarassades elegibles, 28.952 de les quals van ser diagnosticades amb epilèpsia. Les dones es van agrupar segons si prenien fàrmacs antiepilèptics o diferents fàrmacs antiepilèptics després de les 19 setmanes de gestació (l'etapa en què les sinapsis continuen formant-se). El topiramat estava al grup exposat, l'àcid valproic estava al grup de control positiu i la lamotrigina estava al grup de control negatiu. El grup de control no exposat incloïa totes les dones embarassades que no prenien cap medicament anticonvulsiu des dels 90 dies anteriors a la seva última menstruació fins al moment del part (inclosa també l'epilèpsia inactiva o no tractada).
Els resultats van mostrar que la incidència acumulada estimada d'autisme als 8 anys era de l'1,89% entre tota la descendència no exposada a cap fàrmac antiepilèptic; entre les cries nascudes de mares epilèptiques, la incidència acumulada d'autisme va ser del 4,21% (IC del 95%, 3,27-5,16) en nens que no van ser exposats a fàrmacs antiepilèptics. La incidència acumulada d'autisme en cries exposades a topiramat, valproat o lamotrigina va ser del 6,15% (IC del 95%, 2,98-9,13), 10,51% (IC del 95%, 6,78-14,24) i 4,08% (IC del 95%, 2,75-5,41), respectivament.
En comparació amb els fetus no exposats a fàrmacs anticonvulsius, el risc d'autisme ajustat per les puntuacions de propensió va ser el següent: va ser de 0,96 (IC del 95%, 0,56~1,65) en el grup d'exposició al topiramat, 2,67 (IC del 95%, 1,69~4,20) en el grup d'exposició a l'àcid valproic i 1,00 (IC del 95%, 0,69~1,46) en el grup d'exposició a lamotrigina. En una anàlisi de subgrups, els autors van arribar a conclusions similars basades en si els pacients van rebre monoteràpia, la dosi de teràpia farmacològica i si hi va haver una exposició relacionada al fàrmac al començament de l'embaràs.
Els resultats van mostrar que la descendència de dones embarassades amb epilèpsia tenia un risc més elevat d'autisme (4,21%). Ni el topiramat ni la lamotrigina van augmentar el risc d'autisme en la descendència de mares que van prendre anticonvulsius durant l'embaràs; no obstant això, quan es va prendre àcid valproic durant l'embaràs, hi va haver un augment del risc d'autisme dependent de la dosi en la descendència. Tot i que l'estudi només es va centrar en la incidència d'autisme en la descendència de dones embarassades que prenien anticonvulsius i no va cobrir altres resultats comuns del neurodesenvolupament com el deteriorament cognitiu en la descendència i el TDAH, encara reflecteix la neurotoxicitat relativament feble del topiramat en la descendència en comparació amb el valproat.
El topiramat generalment no es considera un substitut favorable del valproat sòdic durant l'embaràs, ja que pot augmentar el risc de llavi leporí i paladar fissurat i de ser petit per a l'edat gestacional. A més, hi ha estudis que suggereixen que el topiramat pot augmentar el risc de trastorns del neurodesenvolupament en la descendència. Tanmateix, l'estudi NEJM mostra que, si només es considera l'efecte sobre el neurodesenvolupament de la descendència, per a les dones embarassades que necessiten utilitzar valproat per a convulsions antiepilèptiques, cal augmentar el risc de trastorns del neurodesenvolupament en la descendència. El topiramat es pot utilitzar com a medicina alternativa. Cal tenir en compte que la proporció de persones asiàtiques i d'altres illes del Pacífic en tota la cohort és molt baixa, representant només l'1% de tota la cohort, i hi pot haver diferències racials en les reaccions adverses als fàrmacs anticonvulsius, per la qual cosa cal confirmar si els resultats d'aquest estudi es poden estendre directament a les persones asiàtiques (incloses les xineses) amb més resultats de recerca de persones asiàtiques en el futur.
Data de publicació: 30 de març de 2024